Ρινολογία

Η αλλεργική ρινίτιδα είναι συχνό νόσημα και φαίνεται να αφορά το 10% του ελληνικού πληθυσμού.

Συνήθως εμφανίζεται κατά την παιδική ηλικία αλλά είναι δυνατό να εμφανιστεί για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εφηβείας ή ακόμα και αργότερα. Η αλλεργική ρινίτιδα έχει σοβαρές επιπτώσεις στην ποιότητα της ζωής του ασθενούς, είτε αυτός είναι παιδί είτε ενήλικας.

Διακρίνεται σε εποχική, η οποία αρχίζει την άνοιξη και διαρκεί ως το τέλος του καλοκαιριού (την εποχή της ανθοφορίας) και σε ολοετή, που διαρκεί όλο το χρόνο και σχετίζεται με σκόνη, τροφές, φάρμακα ή μικροοργανισμούς.

Τα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι:

• Ρινική συμφόρηση (μπούκωμα)

• Καταρροή (πολλές ρινικές εκκρίσεις)

• Έντονος κνησμός (φαγούρα)

• Πολλοί συχνοί πταρμοί (φταρνίσματα)

• Αρκετές φορές υπάρχει συμμετοχή συμπτωμάτων από τα μάτια, όπως δακρύρροια, ερυθρότητα, κνησμός ή καύσος.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η αλλεργική ρινίτιδα συνδέεται και με άλλες παθήσεις που μπορεί να εμφανιστούν ως επιπλοκές.

Αυτές μπορεί να είναι: Παραρινοκολπίτιδες, ωτίτιδες, πολύποδες της μύτης και άσθμα.

Η διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας γίνεται με βάση το ιστορικό του ασθενή και την αντικειμενική εξέταση, τις δερματικές δοκιμασίες δια νυγμού (skin prick tests), που δίνουν αποτελέσματα σε 15-20 λεπτά και τις αιματολογικές εξετάσεις για την μέτρηση ολικής ανοσοσφαιρίνης (IgE). Ο έλεγχος είναι πολύ σημαντικός, καθώς ο εντοπισμός του υπευθύνου αλλεργιογόνου επιτρέπει να δοθούν οι κατάλληλες οδηγίες αποφυγής αλλά και να οριστεί η διάρκεια της θεραπείας.
Είναι επίσης βασικός για να γίνει η αιτιολογική θεραπεία δηλαδή η ανοσοθεραπεία.

Θεραπευτικά, ακολουθούνται τρεις προσεγγίσεις, φορές ταυτόχρονα.

Η πρώτη είναι αυτή της αποφυγής του αλλεργιογόνου. Αφού αναγνωριστεί με τις μεθόδους που προαναφέρθηκαν, παρέχονται στον ασθενή λεπτομερείς οδηγίες σχετικά με το πού βρίσκεται και τρόποι με τους οποίους κατά το δυνατόν μπορεί να το αποφύγει ώστε να προλάβει την εμφάνιση συμπτωμάτων. Ωστόσο γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι στην περίπτωση της αλλεργικής ρινίτιδας, που τα αλλεργιογόνα κυκλοφορούν στον αέρα και εισπνέονται από τον ασθενή, η πλήρης αποφυγή τους είναι αδύνατη και επομένως ακολουθείται η δεύτερη προσέγγιση, αυτή της συμπτωματικής αγωγής.

Τα αντιισταμινικά και τα ενδορρινικά στεροειδή είναι τα κύρια φάρμακα που χρησιμοποιούνται και τα οποία ακόμη κι αν χορηγηθούν σωστά, δεν συνιστούν την οριστική λύση στο πρόβλημα. Η θεραπεία αυτή πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε φορά που ο ασθενής έχει συμπώματα.

Η τρίτη προσέγγιση είναι αυτή της ανοσοθεραπείας.

Πρόκειται για την καλύτερη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της αλλεργίας καθώς είναι η μοναδική αιτιολογική της θεραπεία, δηλαδή εκπαιδεύει το ανοσοποιητικό σύστημα με τέτοιο τρόπο ώστε ο ασθενής να ξεπερνάει την αλλεργία του.

Γύρη από χόρτα και μικρά φυτά

Το περδικάκι είναι από τα πιο ισχυρά αλλεργιογόνα. Είναι ένα ζιζάνιο και είναι γνωστό και ως αγριοβασιλικός, κολιτσάνι( στην Κρήτη), ζαροφλίκι (στη Μαγνησία), κολίκι (στη Σίφνο). Συχνά αλλεργιογόνα για τον ελληνικό χώρο είναι και τα αγρωστώδη. Τα περισσότερα ανθοφορούν από το Μάρτιο μέχρι το τέλος Ιουνίου.

Γύρη από δέντρα

Από τα δέντρα η ελιά έχει την ισχυρότερη αλλεργιογόνο γύρη. Ανθοφορεί το Μάιο και με τη βοήθεια του ανέμου μπορεί να διανύσει δεκάδες χιλιόμετρα.

Άλλα δέντρα με αλλεργιογόνο γύρη είναι οι φουντουκιές, οι πλάτανοι, οι βελανιδιές και οι φτελιές.

Ακάρεα οικιακής σκόνης

Τα ακάρεα είναι μικροσκοπικοί οργανισμοί αόρατοι δια γυμνού οφθαλμού, ανήκουν στα αρθρόποδα και βρίσκονται παντού. Ζουν σε μαξιλάρια, μοκέτες, χαλιά, κουρτίνες, υφασμάτινα έπιπλα και όπου αλλού συγκεντρώνεται σκόνη. Σε 1 γραμμάριο οικιακής σκόνης μπορεί να υπάρχουν από 100 εως 19.000 ακάρεα.

Κατοικίδια ζώα

Τα αλλεργιογόνα εντοπίζονται στο σάλιο, στα ούρα, στα περιττώματα και στο δέρμα των ζώων. Οι τρίχες αποτελούν τους φορείς των αλλεργιογόνων. Οι γάτες προκαλούν περισσότερες αλλεργίες από τα υπόλοιπα ζώα.

Τα συμπτώματα μοιάζουν πολύ με τα συμπτώματα που εμφανίζονται όταν ένα άτομο έχει αλλεργική ρινίτιδα, αλλά σε αυτή την περίπτωση δεν μπορεί να εντοπιστεί προφανής λόγος αλλεργίας.

Έτσι όταν ο αλλεργιoλογικός έλεγχος, (δερματικά test και αιματολογικές εξετάσεις RAST), δεν αποκαλύψει αίτιο αλλεργίας, τότε διαγιγνώσκεται η μη αλλεργική ρινίτιδα. Η πάθηση αυτή δεν είναι επιβλαβής, αλλά ενοχλητική. Πολλά πράγματα μπορούν να προκαλέσουν μη αλλεργική ρινίτιδα, όπως: οσμές, αλλαγές καιρού, φάρμακα, τρόφιμα ή χρόνιες ιατρικές παθήσεις.

Η μη αλλεργική ρινίτιδα περιλαμβάνει ένα ετερογενές γκρουπ ρινίτιδων: φαρμακευτική, τρίτης ηλικίας, ορμονική ρινίτιδα (συμπεριλαμβάνεται η της εγκυμοσύνης), μη αλλεργική επαγγελματική, γευστική ρινίτιδα και ιδιοπαθής ρινίτιδα. Στην πραγματικότητα ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών ανήκει στη μεικτή ρινίτιδα.

Κλασσικό παράδειγμα αποτελούν οι ασθενείς με ολοετή ρινίτιδα και θετικές δερματικές δοκιμασίες σε εποχικά αλλεργιογόνα όπως γύρεις.

Εκτιμάται ότι περισσότεροι από 200 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από χρόνια μη αλλεργική ρινίτιδα. Το άσθμα συνοδεύει τόσο την αλλεργική όσο και την μη αλλεργική ρινίτιδα.

• Ηλικία μεγαλύτερη από τα 20 έτη –η μη αλλεργική ρινίτιδα εμφανίζεται μετά την ηλικία των 20 ετών στις περισσότερες περιπτώσεις

• Φύλο – τα θηλυκά επηρεάζονται συχνότερα λόγω ορμονικών αλλαγών κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως και της εγκυμοσύνης

• Χρήση ρινικών σταγόνων και ψεκασμών για μεγάλο χρονικό διάστημα

• Έκθεση σε καπνό τσιγάρου

• Έκθεση σε αναθυμιάσεις και χημικές ουσίες

• Άλλα προβλήματα υγείας όπως ο υποθυρεοειδισμός

• Αποφυγή ερεθιστικών παραγόντων
Η θεραπεία της μη αλλεργικής ρινίτιδας περιλαμβάνει την αποφυγή ερεθιστικών παραγόντων όπως τα χημικά, τα αρώματα, ο καπνός τσιγάρου και άλλου αέρια. Επιπλέον, για ασθενείς με έκθεση σε παράγοντες στον εργασιακό τους χώρο, μια μάσκα σωματιδίων μπορεί να είναι χρήσιμη.

• Ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό
Οι ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό είναι μια σημαντική συμπληρωματική θεραπεία που βοηθά στην αποφυγή ενδορρινικής στάσης και στη μείωση της κρούστας. Η χρήση φυσιολογικού ορού αυξάνει την αποτελεσματικότητα των ενδορρινικών τοπικών φαρμάκων.

• Τοπικά Στεροειδή
Σπουδαίο στη μη αλλεργική ρινίτιδα είναι η τοπική χορήγηση ρινικού στεροειδούς. Τα τοπικά ενδορρινικά στεροειδή δρουν στον ρινικό βλεννογόνο και μειώνουν την φλεγμονή.

• Τοπικά Αντισταμινικά
Τα ρινικά αντισταμινικά (Azelastine), βελτιώνουν τα συμπτώματα της μη αλλεργικής ρινίτιδας. Τα αντισταμινικά 2ης γενιάς δεν είναι αποτελεσματικά.

• Ρινικά αντιχολινεργικά (Atrovent) και αποσυμφορητικά, μπορούν επίσς να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα παρά την κατάλληλη θεραπεία με ρινικά στεροειδή και ρινικά αντιισταμινικά.

Το ρινικό διάφραγμα είναι ένα οστεοχόνδρινο χώρισμα στο εσωτερικό της μύτης που την διαιρεί σε αριστερή και δεξιά ρινική κοιλότητα. Επεκτείνεται από το πρόσθιο τμήμα της μύτης έως και το βάθος αυτής στον ρινοφάρυγγα. Το πρόσθιο τμήμα της μύτης αποτελείται από χόνδρο ενώ το οπίσθιο τμήμα από οστό.

Η σκολίωση ρινικού διαφράγματος αφορά κάθε παρεκτόπιση του διαφράγματος προς την μια ή την άλλη πλευρά της μύτης. Η σκολίωση μπορεί να αφορά το χόνδρινο ή πιο συχνά το οστέινο τμήμα του διαφράγματος. Εάν η παρεκτόπιση αυτή είναι μεγάλη μπορεί να αποφράσει τελείως την ρινική κοιλότητα με αποτέλεσμα ο αέρας να μην εισέρχεται από την μία ή και τις δύο πλευρές.

Σε αντίθεση με αυτά που νομίζει ο πολύς κόσμος, ένα στραβό διάφραγμα δε φαίνεται εξωτερικά και φυσικά δε σημαίνει πως έχεις στραβή μύτη. Πολύ απλά σημαίνει πως τα δύο ρουθούνια δεν έχουν τον ίδιο χώρο, κι έτσι χαλάει η λειτουργικότητα της μύτης και δεν αναπνέεις σωστά.

Τα αίτια που μπορούν να προκαλέσουν σκολίωση ρινικού διαφράγματος είναι:

• Τραυματικά (η κάκωση στη μύτη μπορεί να εχεί γίνει και στην παιδική ηλικία και να μας διαφεύγει)

• Ανάπτυξης (λάθος διάπλαση του οστέινου ή του χόνδρινου τμήματος του διαφράγματος)

• Χειρουργικά (μετά από αποτυχημένες επεμβάσεις)

Eάν η μύτη σας είναι συνέχεια ξηρή και βουλωμένη, εάν ταλαιπωρείστε συχνά από ρινίτιδες και ιγμορίτιδες, αν έχετε συχνούς πονοκεφάλους, είναι πολύ πιθανό να έχετε στραβό διάφραγμα. Kαι σε αυτή την περίπτωση απαιτούνται πιο δραστικές λύσεις από αποσυμφορητικά μύτης και παυσίπονα. Η επίσκεψη στον ειδικό είναι επιβεβλημένη.

Η σκολίωση ρινικού διαφράγματος μπορεί να προκαλέσει τα παρακάτω συμπτώματα:

• Η ρινική συμφόρηση είναι το πιο σύνηθες σύμπτωμα και ουσιαστικά η κύρια αιτία που αναγκάζει τους ασθενείς να υποβληθούν σε επέμβαση αποκατάστασης της σκολίωσης.

• Κεφαλαλγία

• Οξείες ή χρόνιες παραρρινοκολπίτιδες

• Προβλήματα στα αυτιά (αίσθημα βάρους, πόνος κατά τις αεροπορικές πτήσεις, ωτίτιδες)

• Ξηροστομία (ιδίως κατά τις πρωινές ώρες) και συχνές φαρυγγίτιδες καθώς και οπισθορρινικές εκκρίσεις. Οι ασθενείς παρατηρούν ακόμη περισσότερο τα συμτώματα αυτά σε περιόδους κάποιου κρυλογήματος (λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού) ή και σε περιόδους έξαρσης της αλλεργικής ρινίτιδας.

• Ο βλεννογόνος της μύτης παρουσιάζει ξηρότητα, με αποτέλεσμα να είναι πιο επιρρεπής σε επιστάξεις- ρινορραγίες.

• Ροχαλητό. Επεισόδια διακοπής της αναπνοής κατά τον ύπνο (υπνική άπνοια).

• Αίσθημα κόπωσης το πρωί, παρά το γεγονός ότι έχουν συμπληρωθεί επαρκείς ώρες βραδινού ύπνου.

Η κλινική εξέταση σε συνδυασμό με την ενδοσκόπηση της ρινός που γίνεται ανώδυνα και σε ελάχιστα λεπτά στο ιατρείο, προσφέρει μία σαφή εικόνα για το εσωτερικό της μύτης έως και το οπίσθιο τμήμα αυτής (ρινοφάρυγγα) και επομένως δίνει άμεσα σαφή εικόνα για την παρουσία ή όχι ανατομικών προβλημάτων της μύτης που μπορεί να χρήζουν αντιμετώπισης. Στις περιπτώσεις που θεωρείται απαραίτητο, ζητείται επιπλέον έλεγχος με απεικόνιση (αξονική ή μαγνητική τομογραφία).

Η μόνιμη λύση του προβλήματος δίνεται μόνο χειρουργικά με τον ευθειασμό του ρινικού διαφράγματος. Η επέμβαση αποκαθιστά το στραβό ρινικό διαφαγμα, προσφέροντας οριστική λύση στα επίμονα συμπτώματα, που επηρεάζουν συστηματικά και σε σημαντικό βαθμό την ποιότητα ζωής του ασθενούς.

Οι πολύποδες είναι καλοήθη μορφώματα που αναπτύσσονται στο εσωτερικό της μύτης και κάποιες φορές και στους παραρρίνιους κόλπους (ιγμόρεια, ηθμοειδείς κυψέλες, μετωπιαίοι κόλποι και σφηνοειδής κόλπος).

Όταν είναι μικροί συνήθως δεν προκαλούν συμπτώματα, αλλά όταν μεγαλώσουν μπορεί να προκαλέσουν μπούκωμα στη μύτη με δυσκολία στην αναπνοή, αιμορραγίες από τη μύτη, διαταραχές όσφρησης, και συχνές ιγμορίτιδες.

Οι πολύποδες μπορεί να εμφανιστούν στον καθένα, ακόμα και σε παιδιά όπου μάλιστα είναι και σχετικά συχνότεροι από ότι στους ενήλικες.

Το ακριβές αίτιο που προκαλεί τη δημιουργία των ρινικών πολυπόδων δεν έχει διευκρινιστεί ακόμα, αν και φαίνεται πως είναι πολυπαραγοντικό. Για αυτό εξάλλου και η θεραπεία τους είναι δύσκολη.

Είναι βέβαιο ωστόσο, πως απαραίτητη προϋπόθεση για τη δημιουργία τους είναι η φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου, που μπορεί να οφείλεται σε ιογενείς, μικροβιακούς, αλλεργικούς, ανοσολογικούς ή άλλους παράγοντες.

Υπάρχει συσχέτιση με γενετικούς παράγοντες , υπάρχει δηλαδή κληρονομικότητα, χωρίς όμως να γνωρίζουμε ακόμα τον ακριβή τρόπο κληρονομικότητας τους.

Οι ρινικοί πολύποδες συνήθως σχετίζονται με χρόνια φλεγμονή της μύτης και των παραρρινίων κόλπων που διαρκεί περισσότερο από 12 εβδομάδες, αν και δεν είναι απαραίτητο ότι μια τέτοια φλεγμονή θα συνοδεύεται απαραίτητα και από πολύποδες.

Συχνά συμπτώματα χρόνιας ρινοκολπίτιδας με πολύποδες είναι:

• Έντονο μπούκωμα

• Καταρροή

• Επίμονες εκκρίσεις από τη μύτη

• Οπισθορινική έκκριση

• Διαταραχές όσφρησης-γεύσης

• Κεφαλαλγία ή αίσθημα πίεσης στο πρόσωπο

• Πόνος στα δόντια

• Ροχαλητό

• Φαγούρα γύρω από τα μάτια

Οι ρινικοί πολύποδες προκαλούν γενικά επιπλοκές λόγω της απόφραξης του φυσιολογικού αερισμού από τη μύτη των ιγμορείων, της ευσταχιανής σάλπιγγας, καθώς και της περιοχής της μύτης που βρίσκονται οι υποδοχείς της όσφρησης. Ωστόσο άλλες πιθανές δυνητικά επικίνδυνες επιπλοκές, ανάλογα με το μέγεθος, την εντόπιση και τον τύπο των πολυπόδων, μπορεί να είναι:

• Αποφρακτική Υπνική Άπνοια

• Εξάρσεις άσθματος

• Εξάπλωση φλεγμονών στον οφθαλμικό κόγχο

• Μηνιγγίτιδα

Η θεραπεία των πολυπόδων της μύτης αρχίζει με φαρμακευτική αγωγή η οποία περιλαμβάνει: Ρινικά κορτικοστεροειδή σπρέι, ενέσιμα ή κορτικοστεροειδή από το στόμα και αντιβιοτικά, σε περιπτώσεις επιπλοκής οξείας ρινοκολπίτιδας (ιγμορίτιδας), ή μικρές δόσεις αντιβίωσης για μεγάλο χρονικό διάστημα με στόχο τη μείωση του μεγέθους των πολυπόδων.

Σε αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής θα χρειαστεί χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση των ρινικών πολυπόδων και τη διόρθωση των προβλημάτων που δυσχερένουν τον αερισμό και την παροχέτευση των ιγμορείων. Η αφαίρεση των ρινικών πολυπόδων γίνεται με ενδοσκοπική χειρουργική (FESS).

Οι παραρίνιοι κόλποι είναι κοιλότητες του κρανίου στην περιοχή γύρω από την μύτη που περιέχουν αέρα. Συνδέονται με το εσωτερικό της μύτης μέσω μικρών ανοιγμάτων (στομίων). Όταν οι παραρίνιοι κόλποι λειτουργούν κανονικά δεν δημιουργούνται προβλήματα. Όταν όμως δεν λειτουργούν κανονικά τότε μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονές με συγκεκριμένα συμπτώματα. Αυτές οι μολύνσεις ονομάζονται ιγμορίτιδες (αν αφορούν μόνο στα ιγμόρεια), ή παραρινοκολπίτιδες(αν συμμετέχουν περισσότεροι παραρρίνιοι κόλποι) και συχνά, στη χρόνια μορφή τους, συνοδεύονται με την ανάπτυξη φλεγμονωδών πολυπόδων.

Ο ασθενής με χρόνια ρινοκολπίτιδα παρουσιάζει: ρινική συμφόρηση, ρινική καταρροή, έκκριση βλέννης οπισθορινικά (στο πίσω μέρος της μύτης και στο λαιμό), έντονη πίεση ή και πόνο στο πρόσωπο (ειδικά όταν σκύψει μπροστά ή κάνει κάποια απότομη κίνηση με το κεφάλι), απώλεια όσφρησης (ανοσμία), καθώς και γενικά συμπτώματα, όπως κόπωση, και γενική ατονία. Συχνά η παραρινοκολπίτιδα συνοδεύεται και με συμπτώματα από το κατώτερο αναπνευστικό (άσθμα), ή και με αλλεργική προδιάθεση, έκζεμα ή και με υπερευαισθησία στην ασπιρίνη.

Η διάγνωση περιλαμβάνει τη λήψη καλού ιστορικού του ασθενή, ενδοσκόπηση ρινός και απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου.

Η χρόνια ρινοκολπίτιδα μπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτίες, όπως αλλεργία, λοίμωξη από μικρόβια ή μύκητες ή και σε μηχανική απόφραξη.

Οι πιθανές επιπλοκές σε περιπτώσεις ασθενών που καθυστερούν να ζητήσουν ιατρική βοήθεια και να λάβουν αγωγή περιλαμβάνουν:

• υποπεριοστικό απόστημα του οφθαλμικού κόγχου

• οστεομυελίτιδα

• θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου

• ενδοκρανιακό απόστημα

• μηνιγγίτιδα

• εγκεφαλίτιδα.

Είναι ευτυχές το γεγονός πως οι παραπάνω επιπλοκές δεν απαντώνται πλέον συχνά καθώς οι ασθενείς είναι όλο και περισσότερο ενημερωμένοι και αναζητούν έγκαιρα ιατρική βοήθεια.

Η θεραπεία της χρόνιας ρινοκολπίτιδας είναι καταρχήν φαρμακευτική και βασίζεται στη χρήση ρινικών spray κορτιζόνης. Αντιβιοτικά φάρμακα δίδονται αν υπάρχει ένδειξη λοίμωξης. Στις περιπτώσεις που έχει βεβαιωθεί αλλεργία σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα, (θετικά skin prick test), μπορεί να γίνει απευαισθητοποίηση.

Σε περιπτώσεις που η συντηρητική θεραπεία δεν έχει τα επιθυμητά αποτελέσματα, τα συμπτώματα επιδεινώνονται ή η εμφάνιση επιπλοκών αποτελεί πια γεγονός, συνίσταται ο χειρουργικός καθαρισμός των παραρρινίων κόλπων ταυτόχρονα με τη διόρθωση παραγόντων που πιθανά να συνυπάρχουν και να προδιαθέτουν σε τέτοιου είδους λοιμώξεις.

Η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία της χρόνιας ρινοκολπίτιδας γίνεται με την ενδοσκοπική χειρουργική (FESS). Η επέμβαση είναι μόνο ενα τμήμα της συνολικής αγωγής που πάντοτε περιλαμβάνει μακροχρόνια συντηρητική αγωγή με ρινικές πλύσεις με τοπική αγωγή.